Добровільна необхідність, або Особливості страхування здоров’я

Матеріал 2008 року.

Турбота про здоров’я для багатьох наших співвітчизників стоїть далеко не на першому місці. Через нескінченні політичні й економічні несподіванки прорахувати примхи долі, ризики й загрози для життя неможливо. Але про стратегічний захисний мінімум, на роль якого чудово пасує добровільне медичне страхування, забувати не можна. Про вартість та особливості користування «медичною» парасолькою дізнавався Ricardo.com.ua.

Добровільне медичне страхування, яке пропонують українські страхові компанії, багато в чому нагадує радянську систему медичного обслуговування. З єдиною різницею: сьогодні кожному, хто хоче застрахувати своє здоров’я, потрібно щороку відкрито й прозоро викладати певну суму грошей. Не всім це до смаку, а тим паче до кишені. Багато хто чекає на європейське ставлення роботодавця, під яким останнім часом розуміють не лише гідну зарплату, бонуси за понаднормові години й безкоштовне харчування, а й оплачені візити до стоматолога, гарантовану швидку допомогу та забезпечення стаціонарного лікування.

Оскільки наш прорив до Європи дещо сповільнився, то й турботу про власне здоров’я покладати на державу (обов’язкове медичне страхування) чи на роботодавця нерозумно. А якщо на теперішній роботі вам не світить «здоровий» соціальний пакет, а нове місце для заробітку шукати поки неможливо, не зайвим буде оформити особистий поліс медстрахування.

За власним бажанням

Нездатність обов’язкового медичного страхування забезпечити своєчасну, кваліфіковану допомогу змушує свідому частину українців користуватися системою добровільного медичного страхування (ДМС). За загальнодержавною статистикою, у 2007 році інтерес до цього виду страхування зріс на 75%. Страхова група «ТАС» відзначає зростання на 35%. За словами першого заступника голови правління СГ «ТАС» Анетти Гузек, вигоду й зручність обслуговування, які пропонують добрі страхові компанії, оцінили багато українців. «Дедалі більше людей розуміють, що страхування - це так само природно, як, скажімо, випити чашку кави, - каже вона. - Коли людина занедужала чи їй потрібне медичне обстеження, їй не треба думати, до якої лікарні звернутися, як відстояти чергу чи потрапити на прийом до хорошого фахівця, - потрібно лише знати певний номер телефону». Про зростання зацікавленості в ДМС на 20-25% говорить і фахівець СК «АСКО-Медсервіс», лікар-експерт Ігор Сирахов. «Самостійно дбати про своє здоров’я українців спонукає, по-перше, подорожчання медичних послуг (за формально безкоштовної медицини), по-друге, непосильне навантаження на сімейний бюджет раптових витрат у разі потреби, наприклад, у стаціонарному лікуванні, і, по-третє, престижність користування послугами приватних клінік високого класу - брендових медичних закладів. До того ж останній пункт для багатьох є дуже важливою перевагою страхової медицини», - каже він. За словами фахівця СК «АСКО-Медсервіс», ДМС цікавить і тих, хто був застрахований за корпоративними програмами, а тепер дозрів до індивідуальної чи сімейної страховки. Експерти відзначають, що українці часто купують поліс ДМС для всієї родини або придбавають страховку в подарунок дітям.

На практиці

Хоча Закон України «Про страхування», який дав «зелене світло» добровільному медичному страхуванню, ухвалили ще 1996 року, обізнаність населення про ДМС залишає бажати кращого. Відомо, що кожен із нас може стати власником полісу медичного страхування, заплативши страховій компанії певну суму (страховий внесок) і уклавши відповідний договір. Договір добровільного медичного страхування є угодою між страхувальником і страховою організацією, відповідно до якої остання зобов’язується організовувати й фінансувати надання застрахованому контингентові медичної допомоги певного обсягу й якості чи інших послуг за програмами ДМС.

Зазвичай договір добровільного особистого страхування укладають на строк не менше одного року, і він дає змогу брати участь в усіх видах МС, контролювати виконання умов договору, а також повернути частину страхових внесків відповідно до умов документа. Зі свого боку ви зобов’язуєтеся сплачувати страхові внески в порядку, встановленому договором ДМС. Кожен застрахований отримує на руки страхову картку з телефонами асистанського (диспетчерського) центру, за якими слід звертатися в разі проблем зі здоров’ям. Асистанський центр - посередник між страховою компанією та лікувальними закладами, лікарями - працює цілодобово, відповідає на «проблемні» дзвінки, координує й контролює надання медичних послуг. Якщо потрібна швидка допомога, черговий лікар асистансу викличе вам бригаду швидкої, а також визначить профільну лікарню й укаже потрібний тип палати в разі госпіталізації. Якщо ж ви захочете проконсультуватися в певного лікаря-фахівця або пройти діагностичне обстеження, з вами узгодять час. Ліки, які рекомендує лікар, доставляють пацієнтові додому чи в офіс. В асистанському центрі також можна дізнатися про наявність тих чи інших ліків в аптеках і про те, до якої клініки звертатися в конкретному випадку.

Асистанський центр може бути як рідним (створеним страховою компанією), так і незалежним (що співпрацює одразу з кількома СК). Зазвичай статус асистансу страхової компанії не впливає на якість і своєчасність медичних послуг. Вдалість створення чи вибору асистансу залежить від сумлінності й відповідальності страхової компанії. У реалізації полісу медстрахування асистанський центр, який безпосередньо спілкується із застрахованим, відіграє вирішальну роль. Адже від того, наскільки оперативно й кваліфіковано спрацює лікар-координатор, залежить життя людини. «В асистанській службі на дзвінки відповідають професійні лікарі-координатори, які, вибираючи для клієнта найкращі програми й медичні заклади, беруть організаційні питання на себе, - каже Анетта Гузек, перший заступник голови правління СГ «ТАС». - Саме така зручність, на мій погляд, спонукає людей купувати поліси медичного страхування і, відповідно, дбати про своє здоров’я».

Коли виникають проблеми зі здоров’ям, нам іноді складно розібратися, до якого лікаря звернутися або якій клініці віддати перевагу. Великий досвід роботи в практичній медицині дає змогу лікарю-координатору асистанського центру виявити причину вашого поганого самопочуття й грамотно скоординувати дії в цій ситуації. Тим паче що він знає про професійні можливості фахівців, задіяних у цій сфері. Цей вид страхування значно заощаджує час тим, хто не має знайомих медиків.

Експерти запевняють, що про сумлінність і чесність персоналу в «страхових» кабінетах турбуватися не варто. Рахунки виставляють офіційно, і доплачувати за уважне обслуговування не доведеться. Хіба що пацієнт захоче отримати послуги, не передбачені договором. «Клієнт ризикує більше, звертаючись до медиків самостійно, ніж маючи за спиною страхову компанію, - розповідає лікар-експерт Ігор Сирахов, фахівець СК «АСКО-Медсервіс». - Реалізацію полісу ДМС контролюють управління клінік, лікар-експерт страхової компанії, лікарі-координатори асистуючої компанії». Про гарантовану якість медичного обслуговування говорить і перший заступник голови правління СГ «ТАС» Анетта Гузек. «Як і в будь-якій іншій справі, звісно, не можна виключати людського фактора: можуть траплятися й неприємні моменти, - зазначає вона. - Але в більшості випадків медики, які працюють у клініках-партнерах СК, прагнуть якісно обслужити клієнта, адже від цього залежить наповнення їхньої клієнтської бази».

Пам’ятайте, що спеціальний договір добровільного медичного страхування, який пропонують деякі українські СК, може допомогти й за кордоном. «Практично в усіх країнах, з якими працюють наші партнери - асистуючі компанії, ми можемо забезпечити цілодобову допомогу застрахованим», - запевняє Анетта Гузек, перший заступник голови правління СГ «ТАС». Звичайний поліс ДМС діє лише на території України. Кожен, хто виїжджає за межі країни, купує страховку для оплати медпослуг за кордоном.

Наявність полісу добровільного медичного страхування значно заощаджує грошові витрати. За словами Ігоря Сирахова, у середньому річний страховий поліс на одну людину, що включає все, крім стоматології, коштує близько 1000 гривень. Загалом залежно від обраної програми страхування, стану вашого здоров’я та обраної вами СК на поліс ДМС щороку йтиме від 204 до 10 000 гривень. «Оперативне втручання, наприклад, у клініці «Макс-Велл» - клініці середнього цінового діапазону з високим рівнем і якістю обслуговування - обійдеться в 2500 гривень, - каже лікар-експерт, фахівець СК «АСКО-Медсервіс». - Це лише оперативне втручання, а ще потрібно оплачувати медикаменти й вартість ліжко-дня в стаціонарі!»

Для наочності розгляньмо ДМС-економію на прикладі настання страхового випадку та вартості наданих медичних послуг. Дівчина застрахована за договором, що включає оплату послуг невідкладного стаціонару й швидкої допомоги. Щорічний страховий внесок становить 204 гривні. Дівчина потрапила в стаціонар із діагнозом: гострий апендицит (неуточнений) і ниркова колька. Чотири дні вона перебувала в стаціонарі в комфортній палаті. Страхова компанія оплатила діагностику та стаціонарне лікування на суму 1136 гривень. Якби діагноз «гострий апендицит» підтвердився й знадобилася операція, сума була б у кілька разів більшою.

«Сама конструкція страхового продукту така, що сума страхування - це і є сума оплати за послуги, які клієнт, а потім пацієнт купує за певний платіж, - каже перший заступник голови правління СГ «ТАС» Анетта Гузек. - А платіж виражається у відсотках від цієї суми. Таким чином, витрати на лікування у застрахованих зменшуються в десятки разів». З цим твердженням можна погодитися, зважаючи на названу експертом вартість оперативного втручання в добре відомій клініці. Про вартість стаціонару можна лише здогадуватися. Але, безсумнівно, суми будуть надто шокуючими для сприйняття.

Купуючи страховку, ми оплачуємо не обов’язкове лікування, а ймовірність його. Ми платимо страховий внесок, який може перевищити вартість реально отриманого лікування, а може бути нижчий. Саме ця різниця і є значущою для будь-якої страхової компанії. Щоб не залишитися ні з чим, страхові компанії запровадили поняття «страховий випадок» - подію, передбачену договором страхування, за якої СК зобов’язана виплатити страхову суму. Але ж випадок, на думку страхової компанії, може й не настати. Потрапивши в «нездорову» ситуацію, ми, на власний подив, можемо отримати відмову в безкоштовній медичній допомозі. Начебто все на місці - поліс медичного страхування є, внески сплачено, тільки ось страховий випадок «обличчям» не вийшов. У медичному страхуванні таким випадком вважається надання допомоги при гострому захворюванні (вірусна інфекція, грип тощо), загостренні хронічного захворювання (тонзиліт, гастрит тощо), травмах, отруєннях чи інших наслідках нещасного випадку. Поліс медичного страхування не покриває косметологічних операцій, нетрадиційних методів лікування, лікування безпліддя та психічних захворювань. «У разі умисного завдання собі тілесних ушкоджень, вчинення злочинів, унаслідок яких настав страховий випадок, вживання алкоголю й наркотичних речовин, свідомого обману розраховувати на оплату медичних послуг не варто, - запевняє фахівець страхової компанії «АСКО-Медсервіс» лікар-експерт Ігор Сирахов. - Це стосується також діагностики й лікування вроджених вад чи деяких захворювань, наприклад, венеричних». Такі винятки характерні для всіх страхових компаній. Кожен конкретний договір може містити додаткові винятки або, навпаки, включати лікування конкретних захворювань, як-от онкологічних чи цукрового діабету. Від «наповненості» страховки залежить її вартість. У договорі ДМС ви маєте визначити ступінь страхового покриття - наявність або відсутність потрібних послуг, співвідносячи бажання безтурботності з можливостями особистого бюджету.

Медичне страхування не діє за принципом «сім бід - одна відповідь». Та й що здатне цілком вберегти людину від моральних і фізичних неприємностей? Поліс ДМС - помічник у певних, але так часто виникаючих у нашому житті ситуаціях. Вкладаючи щороку у власне здоров’я, ми не лише подовжуємо собі життя, а й робимо його спокійнішим, насиченішим, яскравішим.